Das Lipödem

Lipohypertrophie

Das Lipödem muss von der Lipohypertrophie unterschieden werden. Bei dieser kommt es, meist familiär bedingt, zu einer disproportionalen Körperfettverteilung. Bei schlankem Oberkörper kann der Unterkörper, vor allem der Reiterhosenbereich, unverhältnismässig ausgeprägt sein. Die Form ändert sich meistens über die Jahre nicht, bzw. nur sehr gering und es besteht keine Schwellungsneigung und kein Spontan- oder Druckschmerz. Auch die im Ultraschall einsehbaren Anhaltspunkte vom Lipödem sind bei der Lipohypertrophie nicht zu finden. Es ist somit keine Erkrankung wie das Lipödem und somit ein kosmetisches "Problem" und erfordert keine medizinisch notwendigen Maßnahmen. Im Sinne einer Körperformung kann bei Sport- und Diätresistenz eine ästhetische Fettabsaugung durchgeführt werden.

Lymphödem

Das Lymphödem wird nicht durch eine Fettgewebsvermehrung, sondern durch einen Rückstau an Lymphflüssigkeit verursacht. Es wird zwischen einem primären und einem sekundären Lymphödem unterschieden. Die primären Lymphödeme sind eine meist angeborene Fehlbildung des Lymphsystems, mit fehlenden Lymphbahnen oder verringerter Abtransportkapazität. Sekundäre Lymphödeme entstehen im Laufe des Lebens und werden durch Entzündungen, Tumore oder durch operative Eingriffe ausgelöst. Aus diesem Grund ist es so essentiell, bei Planung eines operativen Vorgehens bei Lipödem, keine normale ästhetische, sondern eine lymphschonende Fettabsaugung durchzuführen.
Durch den Rückstau der Flüssigkeit reicht die Schwellung nicht wie beim Lipödem nur bis zum Sprunggelenk, sondern reicht über die Vorfüße bis in die Zehen. In ausgeprägten Fällen ist die Haut der Zehen dann nicht mehr abzuheben und das sogenannte Stemmer Zeichen ist dann positiv. Dieses ist beim reinen Lipödem immer negativ.
Durch einen langjährigen Rückstau kann es auch zu einer Fettgewebsvermehrung kommen und somit sekundär zu einem Lipödem. Es würde dann ein Lipolymphödem bestehen. Auch umgekehrt kann ein lang bestehendes Lipödem, sekundär zu einem Lymphödem führen und auf diese Weise in einem Lipolymphödem resultieren.
Ein chronischer Lymphstau führt nicht nur zu einer reaktiven Fettvermehrung sondern auch zu einer Schädigung der Haut. Dies äußert sich in farblicher und struktureller Veränderung der Haut und das Risiko für eine lokale Infektion, wie z.B. einen Rotlauf (Erysipel), steigt drastisch an. Das Tragen von spezieller Kompressionswäsche ist beim Lymphödem in jedem Fall notwendig (Siehe Konservative Therapie). In speziellen Fällen kann auch beim Lymphödem eine Liposuktion durchgeführt werden.

Phlebödem

Eine Erweiterung der oberflächlichen Venen, mit begleitender Klappenschwäche, führt zu einer chronischen Venenerkrankung. Diese kann durch eine familiäre Vorbelastung, oder nach einer tiefen Beinvenenthrombose auftreten. In den meisten Fällen ist ein Bein stärker betroffen als das andere. Die Anamnese hierfür ist typisch und auch das klinische Erscheinungsbild für den Untersucher in der Regel eindeutig. Durch den Rückstau im venösen Gefäßsystem wird Flüssigkeit in das Bindegewebe gedrückt und es entsteht das klassische Ödem. Mit den Fingern ist am Unterschenkel oder Fußrücken eine Delle eindrückbar.
Besteht diese Schwellung länger, sind Hautveränderungen die Folge. Diese äußern sich in Ausdünnung der Haut, mit dem Risiko für offene Beine (Ulcus cruris), rötlich-bräunlicher Verfärbung und Schuppung im Sinne von juckenden Ekzemen.

Ein Venenleiden wird mit dem Duplex/Doppler Ultraschall diagnostiziert. Aus diesem Grund ist eine Sonografie des Venensystems bei der Lipödem Diagnostik unabdingbar, um ein Phlebödem von einem Lipödem, einem Lymphödem und selteneren Mischformen, wie einem Phlebolipolymphödem zu unterscheiden (Siehe Diagnose).

Adipositas

Das Lipödem wird leider sehr häufig mit der Adipositas (Übergewicht, Stammfettsucht) verwechselt. Erschwerend kommt hinzu, dass ca. 50% Der Lipödem Patientinnen zusätzlich adipös sind. Das bedeutet, dass sie einen BMI (Body Mass Index) von über 30 haben. Die begleitende Adipositas entsteht oft aus Frustration, da jahrelange sportliche Aktivität und diätetische Maßnahmen keinen, oder einen nur sehr geringen Erfolg brachten. Die lipödemspezifischen Schmerzen beim Sport in den Beinen hindern viele Lipödem Patientinnen, ausreichend körperliche Aktivität zu betreiben. Das Resultat ist eine allgemeine Gewichtszunahme.
Dabei kommt es nicht nur an den Beinen zu einer Fettgewebsvermehrung, sondern am gesamten Körper. Diese stammbetonte Umfangsvermehrung demaskiert oft die lipödemspezifische Disproportion, welche zwischen Ober- und Unterkörper besteht. Die Patientinnen werden dann nur mehr als dick abgestempelt. Sportliche und diätetische Maßnahmen führen jedoch bei der Adipositas in der Regel zum Erfolg. Das Fettgewebe an Bauch, Brust,  Hals etc. verringert sich. Auch an stammnahen Bereichen der Arme und Beine, vor allem den Oberarmen und Oberschenkeln bis knapp über das Knie, ist eine Umfangsreduktion möglich. Besteht jedoch parallel ein Lipödem, zeigt die Gewichtsabnahme sehr wenig Effekt im Bereich der Kniefettkörper und der Unterschenkel.
Die Adipositas kann zu schwerwiegenden Folgeerkrankungen wie Diabetes, Hypertonie, Hypercholesterinämie, Arteriosklerose etc.) führen. Diese metabolischen Erkrankungen sind beim Lipödem interessanterweise äußerst selten (Siehe Forschung).
Ziel ist eine Gewichtsreduktion auf natürlichem Weg. Ist dies nicht möglich, kann die bariatrische Chirurgie (Magen Bypass) angedacht werden. Nach erfolgter, teils massiver Gewichtsabnahme von bis zu 100kg, wird bei der Kombination Lipöden und Adipositas die Disproportion wieder deutlich und das Lipödem tritt wieder in den Vordergrund. Eine Fettabsaugung kann nun durchgeführt werden, die überschüssige Haut muss in vielen Fällen dann zusätzlich noch gestrafft werden.

Benigne Symmetrische Lipomatose (Morbus Madelung)

Das Madelung Syndrom ist eine gutartige, jedoch wucherartige Vermehrung von Fettgewebe, meist im Bereich des Nackens, Kinn, Brust, Schultern und der stammnahen, oberen Extremität. Es existiert auch eine seltenere Variante dieser Fettverteilungsstörung, bei welcher hauptsächlich die Hüfte betroffen ist, diese ist ebenfalls relevant als Differentialdiagnose zum Lipödem.

Da es zu monströsen Auswüchsen von Fettgewebe an Brust und Schultern kommen kann, wird der eine Typ auch "pseudoathletisch" oder umgangssprachlich auch "Hulk Syndrom" genannt. Im Gegensatz zum Lipödem sind hauptsächlich Männer betroffen und oft ist eine ausgeprägte Alkoholanamnese zu erheben. Außer diesem überhäufigen Zusammenhang gibt es, wie beim Lipödem, noch keine wissenschaftlich fundierte Erklärung für die Entstehung.
Im Gegensatz zum Lipödem ist diese Erkrankung aber häufig von metabolischen und anderen internistischen Erkrankungen begleitet.

Bestehen lediglich mehrere Lipome welche schmerzhaft sind, dann wird dies Lipomatosis dolorosa (Morbus Dercum) bezeichnet. Diese gutartigen Fettgewebstumore können von einem Dermatochirurgen problemlos in Lokalanästhesie entfernt werden.

Sehr viel ist über das Lipödem noch nicht bekannt, bzw. stammen die meisten Erkenntnisse aus den letzten zwanzig Jahren. Es gibt jedoch schon Beschreibungen bzw. künstlerische Darstellungen, welche weit vor Christi Geburt bis in das alte Ägypten zurückreichen. Im ägyptischen Tempel Hatschepsut in Deir el-Bahari ist die Königin von Punt mit typischer Morphologie eines Lipödems Typ I-IV im Stadium 3 dargestellt.
Auch die über 5000 Jahre alte Statue einer Göttin im Tempel von Hal Tarxien auf Malta lässt am Unterschenkel ein Lipödem erahnen.

Die erste wissenschaftliche Beschreibung des Lipödems erfolgte erst im letzten Jahrhundert - Allen EV und Hines EA (1940) Lipedema of the legs. Proc. Mayo Clin 15: 184-187.
Seither hat sich die Lipödemtherapie enorm weiterentwickelt. War es anfänglich nicht möglich chirurgisch sicher größere Mengen Fettgewebe zu entfernen, so ist es heutzutage in spezialisierten Zentren ein Routineeingriff. Entscheidend war hier die Einführung und Weiterentwicklung der Tumeszenztechnik durch den Dermatologen Jeffrey Klein in den 80er Jahren. Seither ist es möglich diese Operationen in Lokalanästhesie und ohne Vollnarkose durchzuführen (Siehe Operative Therapie).  Bezüglich der weiterführenden Diagnostik gibt es erste relevante und vielversprechende Ansätze in den letzten Jahren (Siehe Forschung).

Das Lipödem wird in fünf verschiedene Typen und in drei (-vier) Grade bzw. Stadien eingeteilt.  Die Typen beschreiben die betroffene Region, die Stadien die Stufen des Krankheitsverlaufes. Diese Einteilung gibt einen groben Überblick, ist jedoch etwas unglücklich gewählt, weil z.B. eines der Kardinalsymptome, nämlich der Schmerz, in der Einteilung der Stufen keine Bedeutung findet.
Eine Patientin mit noch glatter Hautoberfläche (Stadium 1) kann jedoch unter deutlich mehr Beschwerden leiden als eine Patientin, bei welcher bereits Hautlappen über die Knie hängen und die Haut maximal gedehnt ist (Stadium 3).  Besteht zusätzlich zum Lipödem noch ein Lymphödem wird dies als Lipolymphödem und manchmal auch als Stadium 4 bezeichnet.
Auch diese Kategorisierung ist nicht ganz stimmig, da auch schon Patientinnen mit einem Stadium 2, also mit unregelmäßiger Oberfläche und kleinknotigen Veränderungen im Fettgewebe, an einem begleitendem Lymphödem leiden können.
Die Arme, also der Typ IV, sind in unseren Untersuchung in ca. 2/3 der Fälle mit betroffen. In einigen Fällen wird die Diagnose an den Armen einige Monate bis Jahre nach der Diagnosestellung der Beine gestellt. Die Beschwerden an den Armen treten somit in der Regel versetzt, nach dem Einsetzen der Beschwerden an den Beinen auf.
Hierbei ist ein reiner Oberarmtyp von einem Ganzarmtyp zu unterschieden. Der Ganzarmtyp präsentiert sich fast immer mit dem typischen Muff am Unterarm vor dem Handgelenk.

Ein isolierter Befall der Arme, ohne Beteiligung der Beine ist extrem selten. Fast nicht anzutreffen ist auch eine reine Beteiligung des Unterarmes, ohne dass der Oberarm ebenfalls betroffen ist ("Popeye Arme").
Im Gegensatz gibt es bei ca. 5% der Patientinnen einen reinen Unterschenkeltyp (Typ V) mit ausgeprägter Beschwerdesymptomatik und eine Variante mit zwar deutlichem, klinischem Erscheinungsbild, aber keinen bis minimalen Beschwerden.
Das Lipödem ist in der Regel symmetrisch, jedoch kann bei Lymph- oder Venenproblemen eine Asymmetrie entstehen. Im klinischen Alltag sind auch immer wieder Patientinnen zu sehen, bei welchen es nach einem Unfall zu einer reaktiven Vermehrung von Fettgewebe und somit zu einer deutlichen Asymmetrie gekommen ist.
Zusammenfassend sei erwähnt, dass die Typen und Stadieneinteilungen eine grobe Einschätzung der Erkrankung Lipödem geben, jede Patientin aber individuell betrachtet und ein maßgeschneidertes Behandlungskonzept erstellt werden.